急性心力衰竭

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马爱群急性心衰危急值的识别 [复制链接]

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急性心衰发病急、病情险恶,是致命性的医学问题。在患者就诊时,如何迅速、准确地识别急性心衰的危急值,抓住最佳抢救时机,是改善预后甚至挽救生命的关键问题。在年8月4日召开的中国心脏大会(CHC)上,来自西安医院的马爱群教授从急性心衰的危急值概念、临床分类特点、危急值常用指标、其他危急值以及早期诊治的临床思维方法等五个方面作精彩介绍。

急性心衰及危急值概念

急性心衰(AHF)是指心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化,需要急诊入院评估和治疗。该定义有三层含义:(1)两种发作方式,即迅速发作(提示为初发急性心衰)和恶化(指慢性心衰急性失代偿),本质上代表了急性心衰的两种不同类型;(2)发病急;(3)病情险恶,需要急诊评估治疗。

危急值是指某项或某类检查结果异常,可以预测患者可能正处于生命危险状态。故一旦出现危急值,检查科室必须及时报送相关临床医师,并以制度的形式执行,这已成为医疗质量控制的重要内容。而急性心衰本身就是临床危急症,一旦确诊都需要紧急处理。急性心衰的危急值包括:病因学、灌注不足、淤血以及其他等四个方面。

急性心衰的临床分类及特点

临床依据低灌注和淤血表现将急性心衰分为:干暖型、湿暖型、干冷型和湿冷型。(Figure1)

Figure1

基于临床体征的急性心衰分类

“干暖”型急性心衰的心脏功能受损不严重,既没有淤血的临床表现,也没有灌注不足的临床表现,为初发急性心衰的轻型患者,表现为乏力、轻度劳力性气短。“湿暖”型急性心衰的突出矛盾为容量负荷过重,有淤血的临床表现,但没有灌注不足的临床表现,多数为慢性心衰急性失代偿患者,表现为大小循环淤血,血压正常或增高。“干冷”型急性心衰占5%左右,其病理生理学核心是低血容量和心脏排血减少,有灌注不足的临床表现,没有淤血的临床表现,多数为慢性心衰急性失代偿患者,利尿剂使用过度;亦可见于急性初发心衰各种原因引起的脱水患者。“湿冷”型急性心衰的心脏功能极度受损,既有灌注不足的临床表现,也有淤血的临床表现。

急性心衰危急值常用指标

1、病因危急值

急性心衰的预后与病因关系密切,病因危急值主要指某些病因引起的急性心衰预后差,需要特别处理,包括:(1)急性左心室心肌梗死的相关危急值:心肌酶学及心肌损伤标志物极度升高、大面积心肌梗死心电图、恶性心律失常,灌注不足指标较常见;(2)急性右心室心肌梗死的相关危急值:除心肌酶学及心肌损伤标志物、右心室心肌梗死心电图外,灌注不足指标较常见;(3)急性爆发心肌炎的相关危急值:同急性左心室心肌梗死的相关危急值类似,但有自己的特点;(4)急性肺栓塞:呼吸衰竭指标、灌注不足指标均可以作为危急值。

2、淤血危急值

(1)低血氧饱和度:SaO?<90%,值得注意的是,正常SaO?不能排除低氧血症亦不能排除组织缺氧;(2)低氧分压:PaO?<80mmHg;(3)低氧血症性呼吸功能衰竭(Ⅰ型):PaO?<60mmHg;(4)高二氧化碳分压:PaCO?>45mmHg;(5)高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭(Ⅱ型):PaCO?>50mmHg。

3、低灌注危急值

(1)SBP<90mmHg(发生率约5%~8%);(2)HR<40次/分、HR>次/分;(3)酸中毒:PH<7.35;(4)血乳酸增高:>2mmol/L;(5)少尿:<0.5ml/kg/h。

急性心衰相关其他危急值

(1)心电图检查:急性心肌缺血ST段下移≥0.20mv、急性心肌梗死心电图表现、致命性心律失常;(2)X线胸片检查:急性肺水肿、心包填塞、纵隔摆动、急性主动脉夹层动脉瘤(由其引起的急性心衰);(3)UCG检查:心脏扩大合并急性心衰、大面积心肌坏死所致节段运动异常或室壁瘤、大量心包积液合并心包填塞、心脏室间隔穿孔、心脏破裂、乳头肌断裂;(4)化验检查指标见Figure2。

Figure2

化验检查

急性心衰早期诊、治的临床思维方法

急性心衰临床诊断思路及方法包括:(1)病史和查体:主要确定有无淤血及灌注不足的临床表现;详细询问病史,如心脏病史、发病经过、治疗经过、疾病演变等;体格检查的重点为寻找淤血及灌注不足的体征及病因;(2)胸部X线检查:确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小以及肺部疾病、肺栓塞等,20%的患者可以是阴性结果,检查时尽可能立位;(3)心电图检查:确定某些病因及诱因,如心肌梗死、心律失常等;(4)超声心动图检查:确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液,一般在48小时内完成;当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该进行急诊超声心动图检查;(5)BNP、NT-proBNP检查具有诊断意义;(6)不推荐常规侵入性血流动力学检查。

对于疑诊急性心衰的患者,在其首次就医阶段应评估是否存在低灌注、心源性休克表现,是否有呼吸衰竭症状,然后根据处理流程采取相应措施(Figure3);对于确诊急性心衰的患者,应首先判断是否存在淤血症状和外周灌注不足,再根据推荐流程作相应处理(Figure4)。

Figure3

疑诊急性心衰的初始评估及处理

Figure4

确诊急性心衰的早期评估及处理

总 结

在临床实践中,借助病因、淤血以及低灌注相关危急值快速识别急性心衰,对改善患者预后至关重要。在急性心衰的诊疗过程中,可参照国内外推荐的处理流程形成正确的诊断思路,并采取相应的治疗措施。

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